מועמדות להשתלה קוכליארית דו-צדדית אצל ילדים

פורסם על-ידי איריס סיניגליה בתאריך .

הטיפול בילד המועמד לקבל שתל קוכלארי (CI) צריכה לכלול אסטרטגיה לטיפול באובדן שמיעה בשתי האוזניים.2 הקריטריונים להשתלה סימולטנית ולהשתלה עוקבת מובאים להלן.

השתלה סימולטנית

כדאי לשקול השתלה סימולטנית בילדים לא מושתלים כשהם עומדים בקריטריונים הבאים:

השתלה עוקבת8 

 א. קריטריונים לילדים לא מושתלים

כדאי לשקול השתלה עוקבת בילדים לא מושתלים כשהם אינם עומדים בקריטריונים להשתלה סימולטנית בשל קיומו של אחד מהתנאים הבאים:

 ב. קריטריונים לילדים בעלי שתל חד-צדדי

ראוי להשתיל את האוזן השנייה כשקיימים הקריטריונים הבאים:

  

הערות

1. הקריטריונים הללו מתבססים על ניסיון ההשתלות הדו-צדדיות בקרב מומחי האף אוזן גרון של דאלאס (Dallas Otolaryngology Associates) (62 ילדים נכון לאפריל 2007) ועל המידע שפורסם או הוצג עד כה. בשל ההשתנות הקיימת באוכלוסיית לקויי השמיעה, יש להשתמש בקריטריונים אלה כקווים מנחים בלבד עד שכל מרכז יוכל לפתח לעצמו בסיס התנסות. הכוונה כאן היא להדגיש נקודות לדיון ולשיקול עד שיושג קונצנזוס רב-מרכזי גדול יותר.

 2. ניתן לקבוע כעת שאספקת שמיעה דו-צדדית כתקן טיפולי תכלול השתלה קוכליארית, בדומה למכשירי שמיעה ולהתערבויות אוזן ושמיעה אחרות. יחד עם זאת, כפי שנכון לגבי כל התערבות רפואית , יש עדיפות לטיפול השמרני ביותר שיכול לספק תועלת דו-צדדית, שבחלק מהמקרים יכולה להיות מסופקת באופן חלקי על ידי שמיעה דו-שיאית (CI ומכשיר שמיעה באוזן הנגדית). לכן, אין להניח שרק בשל העובדה שילד הוא מועמד להשתלה חד-צדדית, יש להמשיך לשתלה דו-צדדית. הפילוסופיה המוצהרת הזו לפחות משנה את זו שהייתה נהוגה בעבר הקרוב, ומקדמת מאוד את המשך השימוש במכשיר שמיעה באוזן הנגדית של ילדים בעלי שתל חד-צדדי אלא אם כן לא מופקת מכך כל תועלת. ההשפעה הפוטנציאלית המשמעותית ביותר של הפילוסופיה הזו היא השיקול המשמעותי של מרבית החירשים קשה מלידה, ילדים שאובחנו בגיל צעיר להשתלה דו-צדדית מוקדמת שהם נורמליים מבחינות אחרות. קבוצה זו של מועמדים "אידאליים" לרפואת ילדים היא שיכולה באופן תיאורטי להרוויח הכי הרבה מהתערבות CI דו-צדדית מוקדמת.

 3. הקריטריון האודיומטרי להשתלה קוכליארית בילדים צעירים הוא אובדן שמיעה דו-צדדי קשה. קטגוריית אובדן השמיעה הרחבה הזו אינה מספיקה בפני עצמה כדי לתאר את אינספור המרכיבים של תפקוד שמיעתי אותם יש לשקול בהערכת CI – במיוחד כעת כשהשתלה דו-צדדית היא אפשרות. בחלק מהמקרים יכולה להיות שמיעה שיורית באחת האוזניים, שלמרות שאינה מספיקה לתפקוד אודיטורי כאוזן דומיננטית, עשויה לספק אותות אודיטוריים שיוסיפו ל- CI באוזן השנייה ועשויים לספק תרומה דו-צדדית. זה נכון במיוחד אם השמיעה השיורית מספקת מידע שימושי בסיסי בתדר נמוך – התחום החלש בתפקוד הנוכחי של CI (לקחים שנלמדו מניסיון עם שתל אלקטרואקוסטי). ההבחנה הזו אינה מונעת השתלה חד-צדדית אלא יש לזכור אותה בעת בחירת מועמדים להשתלה דו-צדדית סימולטנית או בעת בחירת האוזן שתשמש להשתלה חד-צדדית.

 4. הגיל האידאלי להשתלה בילדים הסובלים מחירשות קשה הוא מוקדם ככל האפשר – נכון לכרגע 12 חודשים. טווח הגיל העליון שמעבר לו עיכובים קבועים עשויים להיגרם על ידי השתלה מאוחרת עדיין לא נקבע בוודאות וסביר להניח שהוא משתנה מילד לילד. יחד עם זאת, סביר להניח שככל שהשתלת ה- CI הראשון מתרחשת אחרי גיל 3 קשה יותר לצפות את התגובות להשתלה ואת תוצאותיה. לכן, כשקיימים חששות כאלה בילדים המועמדים לניתוח בשלב מאוחר יחסית, נראה שחכם יותר להשתמש בגישה העוקבת. הדבר נכון גם במקרה שקיימות חריגות נוירו/ התפתחותיות, כולל ניורופתיה אודיטורית, כשהתוצאות הן פחות צפויות גם כן.

 5. מומי אוזן מולדים עשויים להצריך גישות ניתוחיות ייחודיות להשתלה ולהוסיף מימד של אי-צפיות לתוצאות ה- CI. גישה עוקבת מאפשרת להעריך את ההחלמה ואת התועלת של מכשיר אחד בנסיבות לא טפוסיות אלה לפני שמשתילים את האוזן השנייה. מצד שני, היסטוריה של דלקת קרום המוח היא מחוון משמעותי להשתלה סימולטנית בשל החשש מפני פיברוזיס פנים-קוכלארי ו/ או התגרמות. זאת כמובן בהתחשב בכך שהילד אינו סובל מבעיות נוירולוגיות משמעותיות נוספות כתוצאה מדלקת קרום המוח ושדלקת קרום המוח לא קשורה לעיוות קוכליארי משמעותי באחת מהאוזניים או בשתיהן. אם אחת מהנסיבות הללו קיימת, יש לייחד את הטיפול.

 6. השתלה סימולטנית מסכנת שני מכשירים במהלך שלב ההחלמה בהשוואה למכשיר אחד בהשתלה חד-צדדית. זו סיבה אפילו משמעותית יותר להקפיד על כך שאף אחת מהאוזניים לא סובלת מקושי להתמודד עם מחלה דלקתית אם שוקלים השתלה סימולטנית.

 7. יש לכבד את תפישתם של ההורים לגבי שימושיות השמיעה השיורית של האוזן/ אוזניו של הילד, ללא כל קשר לתוצאות האודיומטיות. אומדנים קיימים לביצוע אודיטורי הם "מבוססי מעבדה" ואינם מספרים את הסיפור המלא של תפקוד ותועלת בעולם האמיתי. החלטה ראויה צריכה להתחשב בנוחות ההורים או בחוסר נכונותם ביחס לאובדן אפשרי של כל השמיעה השיורית הטבעית ולהתחייבות הסימולטנית של שתי האוזניים לטכנולוגיית השתל הקוכליארי למשך כל החיים. השתלה עוקבת מאפשרת מחוייבות הדרגתית ויכולה להתאים יותר להורים שאין להם דפוס חשיבה "אגרסיבי."

 8. השתלה דו-צדדית עוקבת יכולה להיות תוצר של גישה מתוכננת שהוחלט עליה מלכתחילה, לפני ההשתלה של האוזן הראשונה, או כתוצאה משיקול שלאחר השתלה חד-צדדית בילדים שכבר יש להם את המכשיר הראשון במשך טווחי זמן שונים מאוד זה מזה. השתלה עוקבת יכולה ליצור מצבים שלא קרו בהשתלת האוזן הראשונה, כגון אפקטים של "תקופה קריטית" באוזן השנייה ורמות שונות של ביצועים ב- CI הראשון.

 9. אובדן שמיעה פרוגרסיבי או לא יציב בילדים יכול ליצור מצבים ייחודיים בהשוואה לאובדן שמיעה קשה מולד. תלוי בגיל שבו השמיעה מתדרדרת בהתאמה לקריטריונים ל- CI, ההחלטות עשויות להיות דומות יותר לאלה במקרה של חירשות המופיעה לאחר תחילת ההתפתחות השפתית. לאחת האוזניים או לשתיהן עשוי להיות ניסיון אודיטורי משמעותי. עשויים להיות אחוזים שונים של התפתחות השמיעה בכל אוזן, ולכן, לילדים שנערך מעקב אחר אובדן השמיעה שלהם עשויה להיות מעט שמיעה שיורית ואולי שמיעה לא יציבה באחת האוזניים.

 10. הפרעות וסטיבולריות בילדים יכולות להתקיים כחלק מהפרעות של עיבוד תחושתי. אין להתעלם מההשפעות האפשריות של השתלה כששוקלים השתלה דו-צדדית, במיוחד במקרים מיוחדים כגון תסמונת אקוודוקט וסטיבולרי דו-צדדי מוגדל (LVAS) ובמקרים של ילדים שסבלו מ"dead ear" (אוזן שאין בה תגובות לכל התדרים) בהתערבויות ניתוחיות קודמות.

 11. ילדים שעברו השתלה חד-צדדית ומועמדים להשתלה באוזן השנייה עשויים לספק אפשרות לבדיקה דו-שיאית, במיוחד ילדים בוגרים יותר. לעתים קרובות אובדן השמיעה הקשה של הילד הופך את הבדיקה המפורטת ללא חיונית על מנת לקבוע מועמדות. במקרה של ילדים עם מעט שמיעה שיורית באוזן הלא מושתלת, טרם נקבע  פרוטוקול הבדיקות מותאמות-הגיל האופטימליות. תפישת דיבור בשקט וברעש בתנאי CI בלבד ובתנאים דו-שיאיים היא מינימום.

 12. המטרה העיקרית להענקת שמיעה דו-צדדית לילדים צעירים בגיל צעיר ככל האפשר היא "לכידה" יעילה ומקסימלית של "התקופה הקריטית"התיאורטית להתפתחות אודיטורית מרכזית של שתי האוזניים. באופן אידאלי, אנחנו מקווים שיהיו לנו אומדנים שיכולים לכמת את מידת הצלחתם של מכשירי שמיעה ושל שמיעה שיורית בילד מסויים באספקת מספיק גירוי אודיטורי איכותי כדי לקדם התפתחות מרכזית. זה משהו שאנחנו כרגע משערים ממבחנים של רגישות אודיטורית היקפית. טכנולוגיית CAEP היא מבטיחה מבחינה זו.

 13. ילד שאינו מתפקד בהתאם לציפיות עם ה- CI הראשון שלו מציב אתגר. יש צורך בצוות מקצועי מגוון על מנת לנתח גורמים המתקיימים במקביל שעלולים להשפיע באופן שלילי על ביצועי ה- CI הראשון. בהתאם לגורמים אלה CI שני עשוי לשפר או לא לשפר את ביצועיו של הילד. יש לייחד החלטות בניסיון "ללכוד" אוזן בעלת ביצועים טובים יותר.

 14. .ילדים גדולים יותר המועמדים להשתלת האוזן השנייה יכולים לספק בעצמם משוב לגבי השימושיות שלהם בשמיעה השיורית באוזן זו. המשוב של הילד בנוסף על רשמיהם של ההורים לדפוסי השימוש במכשיר השמיעה (שמעידים על התועלת המובחנת של הילד) הוא חלק חשוב בתהליך ההערכה.

 15. ככל שהילד גדול יותר בזמן ששוקלים את ביצועה של ההשתלה השנייה, יש צורך רב יותר במוטיבציה אישית מצד הילד ומצד ההורים ליצור התערבות מוצלחת. בילדים הגדולים יותר, ביצועי ה- CI של האוזן השנייה בדרך כלל ישארו פחות טובים באופן משמעותי מאלה של האוזן הראשונה, ו"non-use" הוא סיכון שיש לצפות.

 

אודות ד"ר ב. רוברט פיטרס

ד"ר פיטרס הוא רופא אוזניים/ נוירולוג המנהל את מרפאת המומחים לאף אוזן גרון בדאלאס (Dallas Otolaryngology Associates) והוא נשיא קרן השמיעה של דאלאס (the Dallas Hearing Foundation). הוא למד רפואה בענף הרפואה של אוניברסיטת טקסס שבגלבסטון, טקסס, שם גם קיבל שני פרסי מחקר במהלך תכנית הכשרתו לקביעות. הוא פרופסור קליני שותף במרכז הרפואיהדרום-מערבי של אוניברסיטת טקסס ומנהל רפואי של מומחי אף אוזן, גרון בצפון טקסס (North Texas Ear, Nose, Throat Associates). ד"ר פיטרס ערך השתלות של שתלים דו-צדדיים ביותר מ- 100 מבוגרים וילדים, והוא וצוות האודיולוגים שלו השתתפו בכמה מחקרים דו-צדדיים קליניים. הקווים המנחים הללו מעידים על ניסיונם הרב של ד"ר פיטרס וצוותו ביעוץ ובטיפול במבוגרים ובילדים עם שתלים קוכליאריים דו-צדדיים.

B. Robert Peters, MD • Dallas Otolaryngology Associates • 7777 Forest Lane, Suite A103 • Dallas, TX 75230

© כל הזכויות שמורות לב. רוברט פיטרס, רופא. אפריל 2007

תגובות

פורסם ב-